Pflegedoku neu: Nicht dokumentiert – und doch gemacht..?

„Wir stehen mit einem Bein im Gefängnis!“ Diese Aussage sei immer noch häufig von Pflegekräften zu hören, wenn es um das Thema Haftung in der Altenpflege gehe, berichtet QM-Expertin Claudia Heim im Blog auf ´Altenheim Online´. Scheinbar gelte immer noch der herkömmliche Grundsatz: „Was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht.“ Doch genau dies hat eine überbordende, Zeit raubende Bürokratie ausgelöst und ist heute überholt. Die „entbürokratisierte Pflegedokumentation“ hat sich als neuer Standard bereits etabliert.

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Eine bundesweite Expertengruppe habe sich mit dieser Aussage intensiv beschäftigt, erinnert Claudia Heim die nach wie vor verunsicherten BerufskollegInnen. Gemeinsam kamen JuristInnen und PflegewissenschaftlerInnen in der „Kasseler Erklärung“ (Januar 2014) zu folgendem Schluss: Die Problematik liegt erst einmal darin, dass bei der Dokumentation nicht zwischen Grund- und Behandlungspflege unterschieden wird. Es kann zu einem Haftungsfall kommen, wenn ein tatsächlicher schuldhaft verursachter Körper- bzw. Gesundheitsschaden vorliegt. Aus diesem Grund wird weiterhin empfohlen, behandlungspflegerische Maßnahmen fortlaufend zu dokumentieren, und zwar von der Person, die die Leistung erbracht hat.

 

Im Bereich der Grundpflege wird dies nicht als sinnvoll und auch nicht als notwendig erachtet. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen einer Versorgungsstruktur regelhaft erbracht werden. Für wiederkehrende Routinemaßnahmen im Versorgungsverlauf muss nicht täglich bzw. schichtbezogen dokumentiert werden. Voraussetzung hierfür ist eine professionelle „Pflegeplanung“ mit individuell strukturierter Informationssammlung und einem daraus abgeleiteten Maßnahmenplan. Somit müssen nur noch eventuell erforderliche Abweichungen vom Maßnahmenplan im Bericht dokumentiert werden.

 

Dies bedeutet also, dass nur wichtige diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen einer Dokumentationspflicht unterliegen, erinnert Claudia Heim in ihrem Blogbeitrag. Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte müssen nicht dokumentiert werden. Die anschließende Evaluation über die Wirksamkeit geplanter Maßnahmen, auch im Rahmen des Risikomanagements, wird ebenfalls dokumentiert.

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